Довольно часто дети в раннем возрасте бывают избирательны в еде, особенно в период с 2 до 6 лет. Многие из них испытывают трудности с определёнными продуктами, например с овощами, мясом или рыбой. Ребёнок может быть особенно требовательным к внешнему виду еды, запаху, а также к тому, как эта еда ощущается во рту.
Чаще всего такая избирательность проходит сама по себе по мере роста ребёнка, но в некоторых случаях она, наоборот, укрепляется, и набор продуктов постепенно сужается. Иногда на приёме у педиатра вашему ребёнку скажут, что это детское РПП, или ИОРПП, или ARFID.
Давайте вместе разберёмся, что это за явление (медицинский диагноз), как с ним жить, что делать родителям, как поддержать ребёнка и к каким специалистам обратиться за помощью.
25–35%детей в первые 10 лет жизни
Классификация трудностей в питании ребёнка
Различные исследования, проведённые по всему миру, показывают, что в среднем примерно от 25% до 35% детей в течение первых 10 лет жизни сталкиваются с теми или иными проблемами кормления и/или роста.
Три группы трудностей
1
Пищевая неофобия
Отказ от незнакомых или неизвестных продуктов. Это нормальная фаза развития, которая обычно достигает максимума в возрасте от 2 до 6 лет (Cole NC, An R et al, 2017).
2
Трудности с питанием и пищевым поведением
Довольно большая группа детей, которых зачастую называют «придирчивыми едоками» (picky eaters). Обычно они едят меньше, чем в среднем потребляют дети.
3
Расстройства приёма пищи (ИОРПП/ARFID)
Всего 1–3% от общего числа детей, у которых родители отмечают трудности в питании. Как правило, большинство детей со сложностями в питании относятся к первой и второй группе.
Источник: программа Александры Михайлидис (Слаутиной) «Консультирование и терапия приёма пищи при нарушениях и расстройствах питания у детей».
Что такое ARFID?
ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) — это расстройство, характеризующееся избирательным потреблением пищи, которое не связано с недостаточной доступностью пищи или культурными предпочтениями. Люди с ARFID (чаще всего дети, и так как я работаю с детьми, дальше речь пойдёт в основном о них) могут отказываться от определённых продуктов из-за текстуры, запаха, вкуса или даже пережитых травматичных ситуаций, связанных с едой. Основной проблемой становится ограничение рациона, что может привести к дефициту питательных веществ и физическим или психологическим нарушениям.
Есть расстройства пищевого поведения — это широко известные анорексия, булимия, компульсивное переедание и прочие расстройства, которые являются психическими заболеваниями, в основе которых лежит нарушение образа тела. ARFID — это расстройство приёма пищи, частично схожее с анорексией, когда есть ограничение в количестве и/или типах потребляемой пищи, но, в отличие от анорексии, ARFID не вызывает каких-либо беспокойств по поводу образа тела.
Как распознать ARFID на ранних стадиях?
Посмотрите на эти признаки — особенно если их несколько и они держатся месяцами.
Очень ограниченный набор продуктов: обычно в рационе не более 10 продуктов. Ограничение рациона не обусловлено медицинским состоянием ребёнка или особенностью составления рациона родителями. Ребёнок может избегать целые группы продуктов или категорию продуктов с определённой текстурой.
Чаще всего это сухие и хрустящие продукты. В рационе ребёнка мы видим сухие, хрустящие и высокоуглеводные продукты: печенье, чипсы, хлебцы, тосты. Иногда присутствуют йогурт, шоколад. При этом смешанные, мокрые и влажные («скользкие») продукты вызывают отвращение — чаще всего к ним относится большинство овощей и фруктов.
Важны упаковка и способ подачи. Продукты, которые ест ребёнок, скорее всего будут определённого бренда и специфического вкуса, домашняя еда должна быть в определённой подаче (важны раскладка продукта на тарелке, способ нарезки). Замену подачи, вкуса продукта или цвета упаковки ребёнок жёстко пресекает.
Отказ от новых продуктов. Отказ происходит на этапе первого знакомства, ещё когда ребёнок визуально изучает продукт, — только по внешнему виду. Предложение попробовать вызывает отвращение, чувство тревоги, при настойчивом предложении может случиться истерика.
Ситуация приносит значительный дискомфорт всей семье. Из-за сложностей с выбором продуктов и блюд для ребёнка жизнь всей семьи зависит от того, есть или нет нужная еда. Например, сложно планировать отпуск и даже поход в гости или кафе.
Ребёнок забывает поесть. Зачастую родители отмечают полное отсутствие интереса к пище или пропуск приёмов пищи вследствие отсутствия чувства голода. Увеличение интервалов между приёмами пищи («пусть поголодает») не приносит никакого эффекта.
Влияние на здоровье
Физические последствия, которые вы можете заметить:
значительная потеря веса или невозможность достичь ожидаемого набора массы тела, а также замедление роста у ребёнка;
значительный дефицит питательных веществ;
зависимость от энтерального питания или пищевых добавок для обеспечения адекватного питания.
Интересно, что ARFID не всегда приводит к потере веса, а в некоторых случаях может быть связан с нормальным или даже избыточным весом, особенно если ребёнок потребляет много высокоуглеводных или высококалорийных обработанных продуктов, избегая полноценного питания. Поэтому ситуация не всегда вызывает тревогу у родителей (ребёнок же растёт).
Тем не менее ограниченное питание может привести к недостаточному поступлению важных витаминов и минералов, таких как железо и витамин C. Зачастую наблюдается недостаток белка в рационе.
Так что влияние ARFID на здоровье огромно! Не стоит ждать, пока ребёнок «перерастёт».
Влияние на социальную жизнь
Дети и взрослые с ARFID довольно часто испытывают сложности в ситуациях, когда приходится взаимодействовать с едой:
находиться рядом с едой, которую едят другие, — некоторые продукты могут вызывать отвращение вплоть до рвотного рефлекса;
есть свою «безопасную» еду, когда рядом есть другие люди.
Такие дети могут избегать приёмов пищи в саду и школе либо есть крайне мало.
В чём причина?
Причин у ARFID обычно несколько, и они переплетаются между собой. Вот основные.
Генетические факторы
Некоторые дети могут иметь наследственную предрасположенность к повышенной чувствительности в питании, которая выражается в более сильной реакции на пищевые раздражители, такие как вкус, текстура или запах. Если у родителей, бабушек или дедушек наблюдались сложности с питанием или эмоциональная реакция на определённые продукты, это может отразиться на ребёнке.
Сенсорная чувствительность
Дети с сенсорными особенностями часто становятся избирательными в пище. Это особенно характерно для детей с сенсорной дисфункцией или нейроразвивающими расстройствами, такими как аутизм или СДВГ. Они могут испытывать сильный дискомфорт из-за определённой консистенции еды: например, мягкие текстуры (пюре, йогурты) могут либо привлекать их, либо, наоборот, вызывать отвращение.
Травматический опыт
Негативный опыт, связанный с приёмом пищи, может стать одним из ключевых факторов развития ARFID. Например:
страх подавиться: если ребёнок однажды подавился едой, это может закрепиться как тревожный опыт и привести к отказу от новых или «подозрительных» продуктов;
аллергические реакции: даже один случай сильной аллергической реакции на какую-либо пищу может вызвать долговременное избегание похожих продуктов.
Психологические факторы
Дети с тревожными расстройствами, фобиями или повышенным уровнем стресса могут быть склонны к развитию ARFID. Часто страх перед новой едой или переменами в рационе оказывается слишком сильным, чтобы ребёнок мог его преодолеть самостоятельно. В ряде случаев такой тревожный фон связан с потребностью в контроле: привычная еда воспринимается как «безопасная», а любые изменения — как угроза.
Соматические заболевания
Некоторые физические состояния могут повлиять на то, как ребёнок воспринимает еду и её приём. Среди них:
В таких случаях ассоциация еды с неприятными ощущениями закрепляется и может перерасти в поведенческую проблему.
Социальное влияние и привычки
Иногда причиной избирательности становится ранний опыт взаимодействия с пищей в семье. Если ребёнок наблюдает за моделью питания родителей или других членов семьи, которые избегают определённых продуктов, он может принимать это поведение за норму. Также важную роль в формировании пищевых привычек может сыграть влияние сверстников, которые осуждают чей-либо рацион.
Основные типы ARFID
1
Избегание продуктов из-за их сенсорных свойств
Дети с таким типом избегания часто имеют повышенную чувствительность, что формирует строгие предпочтения. Они могут есть только продукты определённого цвета, текстуры или формы. Ограничения касаются и подачи: продукты на тарелке не должны соприкасаться, котлета должна быть разрезана строго на равные части, макароны — строго определённого вида. Ребёнок потребляет только ограниченный набор продуктов, которые соответствуют его специфическим требованиям по приготовлению и подаче.
2
Отсутствие интереса к пище
У ребёнка может отсутствовать аппетит, наблюдаться слишком быстрое насыщение или нерегулярный график приёма пищи. Часто такие дети забывают поесть или едят крайне маленькими порциями, как бы «перекусывая». Во время еды они могут быть рассеянными, что осложняет приём пищи.
3
Отказ от пищи из-за негативного опыта
Этот тип связан с тревогой, вызванной неприятным опытом, связанным с едой. Например, страх удушья, рвоты, боли или сложности с глотанием могут заставить ребёнка избегать определённых продуктов или приёмов пищи в целом.
Все эти типы не являются взаимоисключающими. Часто наблюдается смешанная форма двух или даже трёх типов ARFID. Кроме того, ARFID даже в пределах одного типа может выглядеть совершенно по-разному у разных детей, поэтому при диагностике и лечении необходим индивидуальный подход.
Поскольку ARFID — довольно новый диагноз (включён в медицинские справочники в 2019 году), мало что известно о его оптимальном лечении. В настоящее время не существует доказательной психологической терапии, подходящей для всех форм ARFID (то есть не было проведено и задокументировано достаточно исследований по конкретной программе лечения, чтобы определить «рецепт успеха»), но это не означает, что ничего нельзя сделать.
Дети старшего возраста и взрослые с ARFID улучшали своё здоровье и качество жизни благодаря некоторым из тех же когнитивных и поведенческих вмешательств, которые используются для лечения нервной анорексии и были адаптированы для лечения ARFID. Наиболее обнадёживающей является новая форма КПТ, специфичная для ARFID (КПТ-ИОРПП), которая опубликована для применения как специалистами, так и родителями.
Нужна команда специалистов
Любая форма лечения ARFID должна проходить под наблюдением специализированной команды, имеющей опыт в лечении этого расстройства. Такая команда обычно многопрофильная и включает педиатра, гастроэнтеролога, диетолога и специалиста по питанию, психолога и психиатра, сенсорного терапевта и логопеда. Эта команда может разработать программу, предназначенную для удовлетворения многочисленных уникальных проблем и потребностей человека.
Поскольку ARFID проявляется не у каждого человека одинаково, лечение успешно только тогда, когда оно основано на индивидуальных проблемах и сложностях, с которыми сталкивается человек. Универсального лечения ARFID не существует.
Цели лечения
Лечение ARFID всегда начинается с того, что пациент и его лечащая команда ставят перед собой цели, связанные с питанием. Цели могут включать:
коррекцию дефицита роста и дефицита микроэлементов;
употребление большего ассортимента продуктов;
принятие мер по комфортному приёму пищи в присутствии других людей;
уменьшение страха удушья или рвоты;
возвращение интереса к еде;
уменьшение беспокойства, связанного с приёмом пищи.
Десенсибилизационная терапия
Одним из наиболее эффективных видов терапии ARFID для детей является десенсибилизационная (или экспозиционная) терапия. Это метод, который применяется для преодоления тревожности и страха ребёнка перед определёнными продуктами или ситуациями, связанными с питанием.
Основные принципы
1
Постепенное воздействие
Терапия начинается с минимальных воздействий на триггерные продукты или ситуации. Предлагаются задания, начиная с наиболее приемлемых продуктов или текстур, с постепенным переходом к более сложным.
2
Фокус на сенсорных аспектах
Многие люди с ARFID имеют трудности, связанные с текстурой, запахом или цветом продуктов. Десенсибилизация может включать постепенное знакомство с продуктами: сначала визуально, затем через тактильное взаимодействие (например, держать продукт в руках), а затем переход к пробам.
3
Поддержка и укрепление уверенности
В процессе терапии важно поддерживать ребёнка и признавать его усилия на каждом этапе. Успешное прохождение этапа подкрепляется позитивной обратной связью, что повышает уверенность в собственных силах.
4
Практика в реальных условиях
Поощрение проб новых продуктов или ситуаций не только в терапевтической среде, но и в повседневной жизни. Это помогает закрепить полученные навыки и адаптировать их к реальным условиям.
5
Использование техник когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)
КПТ-терапевт помогает человеку с ARFID выявлять и оспаривать иррациональные убеждения, связанные с пищей (например, «этот продукт вызовет у меня рвоту»). Применяются техники релаксации и управления тревогой для снижения эмоциональной нагрузки.
6
Создание иерархии страха
Составляется список продуктов или ситуаций, вызывающих разную степень тревоги. Терапия начинается с продуктов или ситуаций, вызывающих наименьшую тревогу, и продвигается к более сложным.
Результаты терапии
постепенное снижение тревоги и страха перед продуктами;
расширение ассортимента потребляемых продуктов;
улучшение общего состояния здоровья за счёт более сбалансированного питания;
повышение качества жизни и снижение социальной изоляции.
Дополнительные методы
работа с семьёй: включение семьи в процесс терапии помогает создать поддерживающую среду;
игры с едой: игровой подход к знакомству с новыми продуктами может быть особенно полезным для детей;
сенсорная интеграция: при выраженной чувствительности к текстурам и запахам.
Десенсибилизационная терапия — это длительный процесс, требующий терпения и последовательности, но её эффективность высока, особенно при сочетании с другими методами психотерапии и поддержки.
Групповая терапия для родителей
Групповая терапия для родителей часто предлагается специалистами по лечению ARFID как важная часть лечения, поскольку последствия такого типа питания обычно ощущаются всей семьёй.
Терапия для родителей — это отличный способ узнать больше об ARFID и одновременно освоить инструменты работы для использования дома. Она также может дать родителям чувство принадлежности и возможность услышать истории и сложности других родителей, которые сталкиваются с похожими ситуациями, — и узнать, что они не одиноки с этими проблемами.
Тест на проблемы с питанием ребёнка (для детей от 2 до 10 лет)
Отметьте один ответ в каждом вопросе — баллы посчитаются сами, а результат появится ниже.
1
Ваш ребёнок показывает/говорит вам, когда он голоден?
2
Ваш ребёнок показывает/говорит вам, когда сыт?
3
Ваш ребёнок ест достаточно еды?
4
Вес ребёнка упал за последнее время?
5
Как долго у вас уходит на то, чтобы накормить ребёнка?
6
Рацион вашего ребёнка составляет более 10 различных продуктов?
7
Ребёнок ест (ему предлагают) ту же еду, что и вся семья/окружающий коллектив, например в детском саду?
8
За последние 3 месяца у ребёнка появился хотя бы один новый продукт в рационе?
9
Ребёнок плачет, когда его сажают есть/отказывается садиться за стол, а смена места приёма пищи не помогает и не меняет ситуацию?
10
Ребёнок не будет есть, пока не включат мультики/без определённой игрушки или при других факторах?
11
Ребёнок не прикасается к незнакомой еде/не берёт любимую еду и полностью откажется её есть, если она лежит рядом с незнакомой и/или касается её?
12
Ребёнок ест только при определённых условиях, например только определённую марку сыра или напиток только с определённой картинкой?
13
Вам приходится применять уговоры, принуждение к еде, постоянно напоминать о еде, потому что в противном случае ребёнок ничего не съест?
14
Питание вашего ребёнка вызывает у вас беспокойство?
Отвечено: 0 из 14
Данный тест не является диагностическим и не может интерпретироваться как диагноз. Окончательный диагноз ИОРПП/ARFID ставит психиатр на основе анамнеза и после очного осмотра.
Результаты теста
0баллов
Ответьте на все вопросы теста — и здесь появится результат.
Имеются небольшие сложности, однако они не представляют серьёзной угрозы или причин для беспокойства.
7–12баллов
«Привередливый едок»
Обычно у детей этой группы сниженное количество продуктов в рационе (10–30 продуктов), наблюдаются трудности, как правило, с введением новых продуктов в рацион. Для этой группы подойдёт экспозиционная терапия, а родителям стоит отказаться от практики давления во время еды. Сосредоточьтесь на изучении новых продуктов, готовьте вместе, проводите совместные приёмы пищи.
13–28баллов
Значительные трудности в питании
При высоких баллах (выше 20) — риск расстройства приёма пищи (окончательный диагноз ставит психиатр на основе сбора анамнеза и анализа ситуации). Как правило, ситуация не исправляется сама по себе, стоит обратиться за помощью к специалистам по питанию для дальнейшей диагностики и подбора метода корректировки трудностей в питании.
Куда обратиться за помощью
Если вы столкнулись с трудностями в питании вашего ребёнка, вы можете обратиться ко мне за очной или онлайн-консультацией.
Мои коллеги, которые работают с различными трудностями в питании (очно и онлайн):
Александра Михайлидис (Слаутина), Москва — психолог (дети всех возрастов и взрослые). Избирательность в еде, ARFID, младенческое РПП — сайт
Юлия Валлиулина, Казань — консультант по детскому питанию и пищевому поведению (от 0 до 12 лет), работает очно и онлайн. Избирательность в еде, ARFID — сайт
Дарья Шумилина, онлайн (клиника DocDeti, Москва) — врач-терапевт, нутрициолог, консультант по грудному вскармливанию. Избирательность в еде, узкий рацион, отказы от еды, ARFID — страница специалиста
Наиболее полный список специалистов — на сайте arfid.ru
sosapproachtofeeding.com — сайт, созданный командой специалистов, работающих в SOS-подходе (во главе с Кей Туми); здесь есть ресурсы как для родителей, так и для специалистов
childfeeding.org — сайт, созданный для поддержки семей детей с широким спектром трудностей с кормлением; его создатели — команда врачей, семей и учёных из Австралии, Supporting Children with Complex Feeding Difficulties (SuCCEED)
